结核性脑膜炎的症状是什么？结核性脑膜炎怎么治疗？

　　本病是由结核分枝杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症 常继发于粟粒性结核以及肺 淋巴 肠 骨等器官的结核病灶 血源性播散是结核分枝杆菌侵犯脑膜和脊髓膜的主要途径。

　　并发症：

　　1.全身结核表现。

　　2.脑部病变导致的全脑或局灶体征：肢体运动 感觉障碍;继发性癫痫;意识障碍;脑干的各种综合征。

　　3.脑积水 脑实质损害 脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水 去大脑强硬 肢体瘫痪 癫痫 失明 失语等。严重后遗症包括脑积水 肢体瘫痪 失明 智力低下 尿崩症及癫痫等。

　　1.典型结核性脑膜炎 多数患者呈亚急性起病 少数可急性发病。自然病程分为三期：

　　（1）前驱期：成人表现发热 头痛 呕吐 厌食 体重减轻和人格改变 儿童常见无欲 易激惹 夜眠不安 头痛 呕吐和间断低热 通常持续1～2周 5岁以下儿童首发症状可为癫痫发作。

　　（2）脑膜炎期：出现头痛 呕吐 颈强 Kernig征 Brudzinski征等脑膜刺激征 伴轻重不等的发热 婴幼儿可表现不明显。可伴脑神经麻痹 展神经最多见 动眼神经和面神经亦可受累 视神经受累少见 但可引起视神经萎缩和失明。

　　可有癫痫发作 成年人多为部分性发作 儿童常见全身性发作 部分患儿可以癫痫发作为首发症状。随病程进展颅内压增高日趋严重 脑脊液循环和吸收障碍可见脑积水。脑血管炎可导致脑梗死 多累及大脑中动脉和前动脉主干及分支 偏瘫 失语多见。炎性病变波及脊髓膜可引起神经根脊髓炎 蛛网膜粘连和椎管梗阻 出现慢性进行性截瘫。

　　（3）晚期：脑功能障碍日趋严重 出现昏睡 木僵 昏迷和持续发热 可发展为深昏迷 去大脑强直或去皮质强直 深昏迷脑膜刺激征可消失。瞳孔扩大并固定 脉搏增快 呼吸不规律 呈Cheyne-Stokes 型呼吸。脑干功能障碍常因小脑幕疝引起。老年结核性脑膜炎症状不典型 如头痛 呕吐较轻 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。

　　2.浆液性结核性脑膜炎（serous tuberculous meningitis） 也称为结核性脑病。脑白质水肿是主要病变。只见于儿童 症状体征颅压增高的症状 如头痛 呕吐和视乳头水肿 以及弥散性脑功能受累 如抽搐 头痛 昏睡 精神浑浊 木僵或昏迷 无明显脑膜刺激征。CSF淋巴细胞轻度增高 蛋白增高 糖不低 有时CSF完全正常。呈自限性病程 历经1月左右 多能自然恢复。

　　主要原则是增强体质 注意预防呼吸道传染;加强对结核病患者的管理与治疗;新生儿及儿童按要求积极实施计划免疫接种;早期综合治疗 减轻并发症和后遗症。

　　预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染 有效措施如下：

　　1.必须做好BCG初种及复种工作 经验证明 有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生。根据临床观察 结脑患儿多为未接种过BCG者 少数患儿虽出生时接种过 但未定期复种。因此新生儿接种BCG及以后的复种工作 实不容忽视。

　　2.早期发现并积极治疗传染源 早期发现成人结核病患者 尤其在和小儿密切接触的人员中如父母 托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师 做好防痨工作 加强成人结核的管理和治疗。

　　3.提高小儿机体抵抗力 正确的喂养 合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。

　　4.早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病 早期及彻底治愈小儿原发性结核病 可大大减少结脑的发生 应用INH进行化学预防对防止结脑有实际意义。

　　约半数患者皮肤结核菌素试验阳性。肺部X线平片可见活动性或陈旧性结核灶。

　　1.脑脊液检查 压力增高可达400 mmH₂O或以上 外观无色透明或微黄 静置后可有薄膜形成 典型改变为淋巴细胞数增高[（50～500）×10⁶/L] 早期多形核细胞增多 蛋白增高 严重者可达1.0～2.0g/L。脊髓蛛网膜下腔阻塞时可更高。糖及氯化物明显降低 需与细菌性脑膜炎相鉴别。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性 CSF结核分枝杆菌培养可确诊 但需大量脑脊液和数周时间。ELISA法可快速验出脑脊液中分枝杆菌可溶性抗原或抗体。PCR可检测结核分枝杆菌DNA。

　　2.神经影像 头颅CT和MRI 早期无特殊 后期患者可见脑室扩大 呈阻塞性脑积水样改变 颅底粘连 脑膜增厚。

　　1.结核性脑膜炎病儿的饮食及营养的供给：

　　轻者给以营养丰富 清淡的流食或半流食 要少量多次 以减少呕吐。

　　重者由医务人员静脉输液或鼻饲补充营养和热量。要充足供给水分 特别是服磺胺药者 要勤喂水 以利于药物排出 预防尿中产生磺胺结晶 减少对肾脏的损害。并且要注意观察尿的颜色 尿量 隔日隔尿送化验检查 以便早期发现肾功能障碍。

　　2.注意保持口腔清洁 常用淡盐水漱口 减少咽部细菌的繁殖。

　　1.一般疗法 必须严格执行下列各项措施：

　　(1)切断与开放性结核病人的接触。

　　(2)严格卧床休息 营养必须丰富。

　　(3)细心护理：改变患儿体位 细心护理患儿眼睛 黏膜及皮肤 预防皮肤褥疮;耐心喂养 保证入量;昏迷患儿应用鼻饲法。

　　(4)最好能住院治疗 只在条件不许可时才可考虑门诊治疗 但应加强随访及督促坚持治疗。

　　2.抗结核药物疗法 治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。

　　目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM) 异烟肼(INH) 利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。其中异烟肼INH为最主要的药物 整个疗程自始至终应用。疗程1～1.5年 或脑脊液正常后不少于半年。

　　一线抗结核药物三联或四联疗法：

　　(1)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺。

　　(2)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素治疗。

　　SM：20～30mg/(kg·d) 每天肌注1次 最大量不超过每天750mg。1～2个月后根据病情改为隔天1次 1～2个月;链霉素可导致听力及前庭功能损害 一般肌内注射不超过2个月。总疗程3个月左右。

　　INH：10～20mg/(kg·d) 一次顿服 最大量不超过每天400mg 疗程1～1.5年。异烟肼口服或静脉滴注的同时 为防止出现多发性周围神经病等毒副作用应给予维生素B6。

　　利福平：10～15mg/(kg·d) 最大量不超过每天450mg 疗程6～9个月 必要时1年。

　　吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d) 口服 每天最大量不超过1.5g 疗程3～6个月。

　　乙硫异烟胺：10～15mg(kg·d) 每天最大量不超过500mg 疗程6个月 一般为代替RFP或PZA用。

　　二线抗结核药物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d) 儿童15mg/(kg·d),可据情更替上述抗结核物。

　　鞘内注射抗结核药物问题：自INH广泛应用后 鞘注疗法已较少采用。但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。剂量：INH 20～50mg/次 可与鞘注激素同时或隔天交替应用。2～4周为1疗程。

　　3.激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用 剂量和疗程要适中 在需要应用的病例越早用越好。皮质类固醇激素适用于较严重的患者以控制炎性反应和脑膜粘连。由于激素有抗炎症 抗过敏 抗毒和抗纤维性变的作用 可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失 降低颅压及减轻和防止脑积水的发生 故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好 如患儿已至脑膜脑炎型 极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时 激素的效果即不显著。

　　激素剂量要适中 强的松(prednisone)或强的松龙(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d) 最大量不超过45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比强的松强5倍 故剂量为其1/5;氢化可的松(hydrocortisone)在急性期可静滴1疗程1～2周 剂量5mg/(kg·d);于激素减量过程中可配合促肾上腺皮质激素(ACTH)为每天12.5～25U肌内注射。激素于用药4～6周后缓慢减量 根据病情在2～3个月内减完。

　　在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿 可鞘内注射激素 但对制剂种类 注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。

　　晚期脑积水考虑脑室-腹腔分流等手术。药物治疗一般需时9～12个月 直至CSF检查结果完全正常才能认为临床治愈 此后仍可继续口服异烟肼数月以防复发。对药物治疗反应良好或属轻症患者 疗程时间可减至6个月 对重症或有抗药性的患者 疗程延长至18～24个月。

　　4.对颅内压增高者应用20％甘露醇静脉快速滴注或速尿静脉推注。脑积水的治疗在小儿结脑抗菌药物治疗中 脑积水的控制常为治疗中首要问题。在病程的 1～2周即可从临床上诊断出脑积水 可经CT检查 侧脑室穿刺及引流证实。北京儿童医院病理证实的85例结脑合并脑积水中 13％病程短于2周。根据我们 400余例侧脑室穿刺及引流的经验认识到及早控制脑积水非常重要。

　　对脑积水的治疗除常规使用激素外 可采取以下措施：

　　(1)侧脑室引流：适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效 或疑有脑疝形成时。持续引流时间1～3周 一般作1～2次即可控制 引流量每天可达 50～200ml。引流时固定好侧脑室穿刺针 以免损伤脑组织 并经常观察脑脊液压力 防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。对慢性进行性脑积水只可起到缓解症状的作用 而难于根本解决问题。

　　(2)高渗液的应用：其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后 由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者 以及3岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有30％尿素 20％甘露醇 25％山梨醇 50％葡萄糖或尿素和甘露醇混合液。剂量为1～1.5g/(kg·次) 于30min内快速静脉注入 必要时可2～3次 /d。此外 亦可应用50％甘油糖浆口服 1～1.5g/(kg·次) 1天可服3～4次 但效果较差。

　　(3)醋氮酰胺：为碳酸酐酶抑制剂 可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用 从而使脑脊液生成减少 降低颅压。作用较慢。剂量为20～40mg/(kg·d) 分2～3次口服 疗程宜长 可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用 以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时 更为适用。其副作用在较小婴儿可发生代谢性酸中毒 必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛 停药后很快恢复 最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭 亦属少见 但要引起注意。

　　(4)分流手术：如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时 以上疗法均难以奏效 长期应用侧脑室引流只起到对症治疗的作用 而且难以长期坚持 此时在抗结核药物治疗 炎症基本控制的情况下 可考虑采用脑室脑池分流术。我院有3例梗阻性脑积水患儿在手术后 效果尚称满意 其中1例死亡 2例存活 其中1例已存活达10余年。